Личностные расстройства и особенности реабилитации наркологических больных

Согласно современной медицинской концепции, личностный фактор — один из трех патогенетических факторов развития зависимостей (наряду с биологическим и социальным).

Данные о высокой распространенности личностных расстройств у зависимых от психоактивных веществ (ПАВ) приводят многие исследователи (Личко А. Е., 1985, 1988; Пятницкая И. Н., 1994; Тузикова Ю. Б., 2002). Исследования ряда авторов (Christian, Poling, 1997, Schwartz et al., 1998) показали, что ещё до злоупотребления наркотиками многие больные обнаруживали признаки психопатий (36,8% мужчин и 68,8% женщин), акцентуации характера (34,8% и 25,8% соответственно). А. Е. Личко пишет, что первому знакомству с наркотиками практически всегда способствуют девиации личности (А.Е.Личко 1985, 1988).

Диагностика расстройства личности производится согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Специфическое расстройство личности — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.

Личностные расстройства всегда ухудшают клиническое течение наркомании (по степени прогредиентности, тяжести абстиненции и постабстинентных расстройств, выраженности влечения к наркотику, формированию полизависимостей, уровню социальной дезадаптации).

Под расстройствами личности в международных классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации. В нашей стране для этих случаев обычно использовался термин психопатия, предложенный В. М. Бехтеревым еще в 1886 г. В зарубежной психиатрической литературе с 70-х годов термин «психопатия», был заменен понятием «расстройство личности».

МКБ-10 относит к специфическим расстройствам личности только те состояния, которые не объясняются прямым образом обширным повреждением или заболеванием головного мозга или другим психическим расстройством.

Клинически расстройства личности могут быть выражены в различной степени.

В изолированном виде расстройства личности обычно не обуславливают грубых нарушений социальных и правовых норм. Возникающие под их влиянием отклонения можно рассматривать в рамках негативного, но социально допустимого поведения. Грубое нарушение социальных норм лицами, способными отдавать себе отчет в своих действиях, почти всегда имеет место лишь в тех случаях, когда отклоняющееся поведение обусловливается одновременно группой факторов. В качестве ведущих факторов могут выступать психические аномалии (патологические явления), индивидуально-личностные особенности непатологического порядка (проявления социально-психологической деформации, деморализации личности) или особенности ситуации (обстановка вседозволенности, безнаказанности, внезапное возникновение конфликта, активное вовлечение в антиобщественную деятельность со стороны ок-ружающих и т. д.). Особое значение при этом имеют социально негативные непатологические свойства личности: склонность вести праздный образ жизни, негативное отношение к учебе и труду, нежелание считаться с интересами окружающих, употребление наркотиков.

Этапы формирования личностных расстройств, как правило, выявляются ретроспективно. На протяжении детства, юношеских и молодых лет выделяются следующие этапы: начальных проявлений (отдельные эпизодические нарушения поведения), структурирования (нарушения поведения постоянны, но тип психопатии еще определить трудно) и завершения формирования. Сформированные расстройства личности сохраняются на всю жизнь. Проявления и черты то заостряются, то смягчаются. В благоприятных случаях возможна многолетняя компенсация, когда обыденные жизненные трудности и повседневные стрессы переносятся удовлетворительно. Хотя у пациента тип характера остается прежним, он не препятствует социальной адаптации.

Личностные расстройства, влияют на поведение пациента не прямым образом, а опосредованно, наличие психопатии не предполагает неминуемость употребления наркотиков или криминальных действий.

В МКБ-10 включены следующие типы расстройств личности:

• параноидное расстройство личности;
• шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия);
• диссоциальное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство личности);
• эмоционально-неустойчивое расстройство личности;
• истерическое расстройство личности (истерическая психопатия);
• ананкастное (обсесивно-компулъсивное) расстройство личности;
• тревожное (уклоняющееся) расстройство личности;
• зависимое расстройство личности;
• смешанные типы расстройства личности.

Сочетание личностных расстройств с наркотической зависимостью определяет характерные особенности коморбидной патологии.

Диссоциальное расстройство личности

Чрезвычайно рано начинают пробы пси-хоактивных веществ. Первичные мотивы наркотизации гедонизм и гиперактивация сенсомоторной сферы. Формирование зависимости от наркотика происходит очень быстро. Отмечается выраженность влечения к ПАВ. В абстинентном синдроме (АС) превалируют поведенческие нарушения, соматовегетативные мало выражены. Характерно для лиц с неустойчивой психопатией и героиновой наркоманией — либо высокая толерантность либо её колебания даже при значительном стаже. Практически не бывает спонтанных ремиссий. В случае достижения воздержания от одного наркотика, высока вероятность развития зависимости от других ПАВ. Критика к заболеванию остается низкой.

Уровень социальной дезадаптации этих лиц отличался глубиной. По мнению А. Е. Личко (1991) именно неустойчивый тип акцентуации и психопатии среди всех остальных типов стоит на первом месте в риске развития аддиктивного поведения и нар-комании.

Истерическое расстройство личности

Аддиктивное поведение в самом начале окрашено демонстративностью, рассказывая о наркотизации окружающим, преувеличивают дозы, хвастаются пробами тех веществ, которых не употребляли. Первичные мотивы употребления ПАВ — гиперактивация поведения с демонстративностью.

Темпы героиновой наркомании являются средними, дозы стабилизируются на среднем уровне. В структуре абстинентного синдрома (АС) аффективные и по-веденческие расстройства преобладают над соматовегетативными. Больные преувеличивают тяжесть своего состояния, красочно описывают свои ощущения, требуют постоянного внимания со стороны медицинского персонала. На пике АС встречаются демонстративные самоповреждения, мнимые обмороки, астазия-абазия, сужение сознания, состояния по типу просоночных.

С течением наркоманического процесса преморбидно существующие личностные расстройства могут видоизменяться: истероиды теряют ситуационную гибкость, интуитивную целенаправленность своих «театральных» реакций, часто появляется истеро-возбудимость. Также возможно развитие психогенных субдепрессий.

Шизоидное расстройство личности

Особенности аддиктивного поведения — предпочитают галлюциногены, анашу, опиаты; алкоголизация обычно мало свойственна.

Более, чем при других личностных расстройствах, свойственен приём наркотика в одиночку, даже на ранних стадиях зависимости. Наиболее частый мотив начала наркотизации — желание получить новый опыт. Присоединение к данной личностной патологии наркомании приводит к заострению черт личности, нарастает замкнутость, холодность по отношению к близким.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности

Среди первичных мотивов приобщения к ПАВ наряду с гедоническими преобладают атарактические — снятие внутреннего напряжения (Завьялов В. Ю., 1990).

Темпы течения наркомании достаточно высоки. Толерантность также высокая. АС протекает как с поведенческими, так и с аффективными (чаще дисфорическими нарушениями). Ремиссии обычно непродолжительные. Возникающее в них патологическое влечение к наркотику, как правило носит компульсивный характер.

По мере течения наркомании усиливаются черты напряженности и агрессивной взвинченности, затем к ним могут присоединяться поведенческие (истерические) или аффективные нарушения, при этом возникающие периоды сниженного настроения могут иметь не только дисфорическую (как было до развития аддикции) но и тревожную или апатическую окраску.

Личностные расстройства существенно затрудняют проведение психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, так как чаще всего пациенты некритичны к своему состоянию. Выработка мотивации наркологического больного к получению специализированной помощи после купирования абстинентного состояния является трудной, но необходимой целью терапевтического вмешательства. Следует концентрировать усилия врача, психолога, психотерапевта на формирование у пациента устойчивой мотивации на полный отказ от привычного психоактивного вещества и крайне настороженного отношения к употреблению других ПАВ, способных замещать привычный наркотик. Терапевтические воздействия должны быть подобраны индивидуально для каждого пациента и учитывать его состояние, личностные особенности, социальный опыт, а также желание больного участвовать в тех или иных видах и формах психотерапии. Добровольность участия наркологического больного в предложенных ему программах, возможность выбора специалистов, которые будут оказывать ему помощь, может существенно повлиять на эффективность психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Рассмотрим подробнее особенности психологической и социальной реабилитации наркологических больных, имеющих личностные расстройства.

За 2006-2007 год по методикам MMPI, УСК, ТОБОЛ (тип отношения к болезни) было обследовано 100 пациентов отделения неотложной наркологической помощи ЧОКНБ. Чаще всего встречались следующие формы личностных расстройств у пациентов:

• истерические расстройства личности — 30%
• эмоционально-неустойчивые (эксплозивные) расстройства личности — 28%
• шизоидные расстройства личности — 18%
• диссоциальные (неустойчивые) расстройства личности — 11%
• смешанные (амальгамные) расстройства личности — 11%
• психастенические расстройства личности — 2%

Учитывая, что для больных с истерическим расстройством личности характерна театральность, преувеличенное выражение эмоций и эгоцентризм, психотерапевтическая тактика заключается в том, что пациент самостоятельно мог выбрать удобную для него форму психотерапии. При этом психотерапевт подчеркивает его значимость как одарённой личности и уникальность клинических проявлений химической зависимости. Проявив к такому пациенту «повышенный» интерес и «особое» внимание, обычно, довольно установить начальный терапевтический контакт, сформировать базу согласия и принять основные правила для совместной работы. Чаще всего психотерапевтические сеансы с такими пациентами развиваются по алгоритму: любовь-ненависть-любовь... Этот терапевтический алгоритм довольно легко повторять до тех пор, пока фаза «те-рапевтической» любви не исчерпает себя. Характерная для истериков внушаемость почти полностью подавляется при нарушении терапевтического согласия и максимально проявляется при его достижении.

Для наркологических пациентов с истерическими расстройствами личности показаны суггестивные формы психотерапии, групповая терапия с использованием элементов психодрамы.

Шизоидные расстройства личности довольно часты (до 18%) у больных, злоупотребляющих опиатами или галлюциногенами. Таких больных чрезвычайно трудно поддаются мотивации на получение психотерапевтической помощи. Если же они включаются в лечебные программы, то, как правило, ведут себя пассивно, формально выполняют задания. Наибольший интерес у них вызывают проективные психодиагно-стические методики (ТАТ, Роршах) и самовыражение творчеством. Если участие в группе вовлекает их в лечебный процесс, то они могут достаточно долго удерживаться в реабилитационных программах. Но всё же, чаще они стараются обособиться от остальных больных, ограничиться фармакологическим лечением. Индивидуальная психотерапия может быть эффективной лишь при условии тактичного вмешательства и длительного ведения этих пациентов. При успешной социальной реабилитации такие пациенты без особого труда достигают стойких терапевтических ремиссий.

Акцентуации и психопатии возбудимого круга (эмоционально-неустойчивые) у больных наркоманией, встречаются довольно часто (до 28%) и представляют особую трудность в психотерапевтической работе. Таким пациентам трудно удержаться в психотерапевтической группе, где часто меняется направление или эмоциональная составляющая обсуждаемых тем и проблем. Дискомфорт испытываемый при этом может спровоцировать обиду на группу и психотерапевта. Если такие больные справляются с психотерапевтической программой и проходят её до конца, то, приняв и освоив её, они могут стать надежными помощниками врача и психолога (консультантами по химическим зависимостям), адептами и проводниками психотерапевтических идей в наркологическом учреждении. Многие пациенты с эмоционально-неустойчивыми чертами личности удерживаются в группах АА и АН и достигают терапевтических ремиссий, вопреки неблагоприятным прогнозам и трудным жизненным обстоятельствам.

Диссоциалъные — группа наркологических больных (11%) наиболее трудная для последовательной психотерапевтической работы. Они с удовольствием включаются в психотерапевтическую работу в том числе и групповую, но часто, столкнувшись с обычными затруднениями в процессе лечения, перестают посещать занятия, отказываются от консультаций. Часто вступают в конфликты с медицинским персоналом, не подчиняются правилам и распорядку дня, отказываются от лечения . Если участие в психотерапевтических группах является в наркологическом учреждении престижным занятием, то они добиваются своего включения в группу и охотно по-сещают занятия до тех пор, пока ход занятий и его форма соответствуют их представлениям о том, как должна проводится психотерапия. Психотерапевтические паузы и групповое напряжение для них не выносимы и провоцируют их диссоциальные поступки. Сглаживание конфликтов, примирение — необходимые составляющие психотерапевтического процесса с такими больными. Усиленный контроль и соблюдение режимных назначений со стороны мед. персонала не всегда позволяют достичь желаемого эффекта. Такие наркологические больные трудны не только для медицинского персонала, но и для самих себя.

Психастенические расстройства личности у наркозависимых встречаются достаточно редко (2%). Если такие больные попадают в терапевтические программы, то могут легко удерживаться в них достаточное время. Общение с психотерапевтом или даже просто разговор с лечащим врачом облегчает состояние больного. В психотерапевтических группах они занимают позицию «молчуна» и, если психотерапевт или другие участники группы лишний раз не тревожат психастеника, то он может удержаться в программе. Особую трудность представляют попытки самолечения таких больных. Отказавшись от привычного наркотика, они изобретательно ищут пути приобретения лекарственных препаратов, замещающих наркотик. При доверительном контакте, контроле за состоянием и настроением больного, как правило, удаётся добиться терапевтических ремиссий. Особую роль в их лечении и реабилитации имеют противорецидивные мероприятия, которые каждый больной должен основательно освоить и уметь применять вне стен наркологического учреждения.